Перелом бедренной кости

Преимущества ранней Стабильной внутренней фиксации были особенно ясны при лечении переломов бедра. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить не только длительные нарушения функции коленного сустава. Фиксация переломов бедра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия этой тяжелой травмы, особенно если это травма высокой энергии. Консервативное лечение требует вытяжения в течение несколько недель, после чего следует наложение гипсовой повязки или ортеза. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного сустава может занять месяцы, если оно будет вообще успешным, а нередкими осложнениями являются возникновение псевдоартроза или позднее заживление.

Поэтому, как правило, мы рассматриваем каждый перелом бедренной кости как экстренное показание к оперативному лечению. При переломах диафиза бедренной кости предпочтительным методом является использование интрамедуллярного гвоздя. Показания к применению интрамедуллярного гвоздя были расширены после введения универсального гвоздя, который может быть использован как обычным способом, так и с блокированием. Блокированный универсальный гвоздь делает возможной стабилизацию переломов, выходящих за пределы «классической» средней трети как проксимально, так и дистально. Его применение особенно целесообразно при сложных переломах.

Если стабилизировать перелом при помощи интрамедуллярного гвоздя не представляется возможным, то могут быть поставлены показания к использованию угловых клинковых пластин, широких динамических компрессионных пластин (DCP и LC-DCP), динамических бедренных винтов (DHS) и динамических мыщелковых винтов (DCS). Поскольку при открытых переломах второй и, особенно, третьей степени, нельзя выполнять рассверливание, то эти переломы рассматриваются как показания к применению пластин или же стабилизации наружным фиксатором. Прямые пластины располагают по задней наружной поверхности кости, что заставляет пластину действовать в качестве стяжки, при этом должна быть обеспечена костная опора с противоположной пластине стороны. Для ускорения сращения можно рекомендовать пересадку губчатой кости на медиальную зону перелома во всех случаях, поскольку даже хорошо сопоставленные и адаптированные кортикальные слои подвергаются микродвижениям, которые могут привести к рассасыванию кости, а также вызвать усталость металла пластины.

Использование дистрактора АО показало свою целесообразность при открытой и закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости как для введения интрамедуллярного гвоздя, так и для остеосинтеза пластиной. Он помогает аккуратно сопоставить фрагменты „непрямым способом" и минимизировать дополнительное повреждение мягких тканей. При наложении пластины М. vastus lateralis необходимо отделять от кости лишь на протяжении, необходимом для размещения пластины. После устранения аксиального и ротационного смещения фрагиентов задачей пластины является лишь сохранение правильного их положения. В течение 6 — 8 недель после такого „аккуратного" наложения пластины нетронутые медиальные фрагменты будут вовлечены в большую костную мозоль путем, весьма схожим с путем образования костной мозоли при закрытом введении гвоздя с блокированием.

Как при введении интрамедуллярного гвоздя, так и при использовании пластины, мы предпочитаем положение пациента на боку. Положение на спине может быть предпочтительным у пациентов со множественными повреждениями или же для лечения двусторонних повреждений нижних конечностей, так как это позволяет одновременную работу двух бригад хирургов.

Как было объяснено в главе 6, стабилизация переломов бедренной кости должна выполняться как можно раньше после повреждения, особенно у пациентов с политравмой. В исключительно редких случаях, когда отсрочки перед операцией неизбежна, пациент должен находиться на вытяжении до появления возможности выполнения операции. Вытяжение должно быть скелетным за дистальные отделы мыщелков или, что еще лучше, за бугристость болыпеберцовой кости. Вес груза не должен превышать одной десятой веса тела. Некоторое перерастяжение фрагментов может быть полезным перед операцией.

12.2 Подвертельные переломы диафиза бедренной кости

Подвертельные переломы можно стабилизировать при помощи мыщелковой клинковой пластины, мыщелкового винта или универсального гвоздя с блокированием. Необходимым условием использования гвоздя с блокированием является отстояние наиболее проксимальной линии перелома от малого вертела как минимум на 2 см.

12.2.1 Техника фиксации мыщелковой пластиной проксимальных отделов диафиза бедренной кости

Боковой разрез длиной 20 см выполняется, как показано на рис. 12.1, с рассечением мягких тканей кзади от М. vastus lateralis и смещением мышцы кпереди. Спицу Киршнера проводят по передней поверхности шейки бедра, что помогает определить как величину шеечно-диафизарного угла, так и антеверсию шейки бедра. Кроме того, это помогает найти правильную позицию для установочного долота мыщелковой пластины.

Прямой разрез для использования интрамедуллярного гвоздя выполняют над верхушкой большого вертела, при необходимости расширяют в проксимальном направлении.

Проксимальный прямой боковой разрез является стандартным доступом к проксимальной части бедренной кости с отведением М. vastus lateralis. Его используют при переломах или межвертельных остеотомиях.

Прямой боковой разрез для доступа к диафизу проходит по воображаемой линии от верхушки большого вертела к латеральному надмыщелку. Его иногда называют разрезом типа «почтового ящика», поскольку М. vastus lateralis, как крышку, отводят вентрально. Все Аа. perforante аккуратно лигируют для уменьшения кровопотери. Передний чрезмышечный доступ ведет к образованию обширных рубцов и спаек в области четырехглавой мышцы и может вызвать нарушение кровоснабжения и повреждение нервных структур, идущих к М. vastus lateralis).

Доступ к дистальной части бедренной кости. Если дополнительно имеется продольный перелом медиального мыщелка, то необходимо выполнить второй медиальный парапателлярный разрез (S).

perelom_bedra_2

Рис. 12.1 Хирургический доступ к бедренной кости.

Проксимальный фрагмент должен быть фиксирован клинком и дополнительно одним из двух проксимальных шурупов, которые должны проходить через Calcar femorale, бедренную шпору (рис. 12.2). До просверливания бедренной шпоры необходимо глубоко ввести 3,2-мм направитель сверла в предварительно подготовленное отверстие диаметром 4,5 мм для предотвращения соскальзывания кончика сверла вдоль Calcar. Введение дополнительного шурупа (шурупов) в проксимальный фрагмент значительно облегчает проксимальную фиксацию мыщелковой пластины. По завершении репозиции перелома создают аксиальную компрессию путем использования самосдавливающего принципа DCP (динамической компрессионной пластины) или LC-DCP (динамической компрессионной пластины ограниченного контакта) или, что еще лучше, путем первоначального применения шарнирного стягивающего приспособления с дистального конца пластины.

При простых переломах наложение независимого от пластины стягивающего шурупа в передне-заднем направлении будет уже само по себе достаточным для сохранения репозиции еще до создания аксиальной компрессии, однако в этом случае результаты репозиции следует еще раз проверить перед введением всех необходимых оставшихся шурупов, как то было запланировано до операции. При переломах с наличием фрагментов типа «крыльев бабочки» основные фрагменты репонируют сначала, например, временно стягивая их проволокой, а затем фиксируют одним или двумя стягивающими шурупами до создания аксиальной компрессии при помощи пластины.

Общее замечание по трем иллюстрированным случаям: аксиальная компрессия была получена с помощью шарнирного стягивающего устройства, создающего преднагрузку мыщелковой пластины, противодействующую нежелательному сгибанию пластины как следствию мышечной активности и нагрузки весом тела. Необходимо отметить, что эти подвертельные переломы могут быть также стабилизированы посредством DCS.

perelom_bedra_3

а Внутренняя фиксация перелома 32-А2: репозиция, введение стягивающего шурупа (1), введение направляющих спиц Киршнера (см.главу 3) , вскрытие кортикального слоя для мыщелковой пластины, введение мыщелковой пластины (2). Введение кортикального шурупа в бедренную шпору (3), и аксиальная компрессия (4).

b Внутренняя фиксация перелома 32-В2: репонируйте клиновидный фрагмент и фиксируйте его либо к проксимальному, либо к дистальному фрагменту стягивающим шурупом (1). Репонируйте основные фрагменты и временно закрепите результаты репозиции костным зажимом. Введите установочное долото и клинок мыщелковой пластины (2) в головку бедра. Триангулируйте закрепление в бедренной шпоре при помощи кортикальных шурупов (3) или создайте компрессию шарнирным стягивающим устройством или DCP (4). Введите проксимальный шуруп (5) и затем завершите фиксацию путем введения оставшихся шурупов.

b' Внутренняя фиксация перелома 32-ВЗ с наличием медиального клиновидного фрагмента: обратите внимание на два проведенных вне пластины стягивающих шурупа.

12.2.2 Фиксация подвертельных переломов динамическим мыщелковым винтом (DCS, Dynamic Condylar Screw)

Пациент в положении на спине. Доступ аналогичен таковому при наложении мыщелковой пластины, дорзально от М. vastus lateralis. При необходимости частично отсекают М. vastus lateralis от Tuberculum innominatum, оставляя около 1 см сухожильного прикрепления для последующего восстановления. После экспозиции перелома его репонируют. В случае простого перелома с наличием двух фрагментов стягивающий шуруп может быть введен в передне-заднем направлении и использован для создания начальной фиксации. Ось шейки бедра (величину антеверсии и шеечно-диафизарного угла) определяют при помощи введенной по ее передней поверхности спицы Киршнера.

Направляющую спицу вводят при помощи углового направителя DCS. Точку введения определяют перед операцией при помощи шаблонов по рентгенограмме в прямой проекции. Она должна находиться на пересечении линий растяжения и сдавления, т.е. на границе передней и средней трети выпуклости большого вертела.

На аксиальной рентгенограмме направляющая спица параллельна спице Киршнера, лежащей на поверхности шейки бедра. Острие направляющей спицы находится на расстоянии около 2 см от суставной поверхности в нижней половине головки бедра. Отверстие сверлят трехступенчатым сверлом DCS на необходимую глубину. Если направляющая спица неожиданно сдвинулась, то ее необходимо ввести повторно способом, который описан для методики введения динамического бедренного винта (DHS) в главе 3.

При наличии плотной губчатой кости предварительно нарезают резьбу для винта метчиком, используя более короткую из двух центрирующих втулок. Для предупреждения ротации головки необходимо надежно закрепить проксимальный фрагмент малым стержнем Штейнманна во время нарезания резьбы и введения стягивающего шурупа. Затем вводят DCS при помощи более длинной из двух центрирующих втулок. Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра со стороны введения шурупа для обеспечения свободного скольжения пластины по стержню шурупа. Пластину фиксируют к диафизу бедренной кости. Два проксимальных шурупа вводят поперек бедренной шпоры, используя технику, описанную для мыщелковой пластины. Дистальную часть пластины затем фиксируют необходимым количеством шурупов, при этом может быть создана дополнительная компрессия.

perelom_bedra_4

а Этот перелом 32-С1 сначала репонируют при помощи дистрактора и затем фиксируют мыщелковой пластиной (показанной на рисунке) или DCS. Репозицию следует начинать лишь тогда, когда проксимальный, латеральный клиновидный фрагмент фиксирован стягивающим шурупом (1).Введите установочное долото, затем мы-щелковую пластину (2), введите кортикальные шурупы в шпору (3), просверлите 4.5-мм отверстие через второе отверстие мыщелковой пластины и введите соединяющий болт (4). Присоедините дистрактор (5) и начните дистракцию (6). Репонируйте перелом. Как только вы достигли осевого сопоставления медиальной или латеральной поверхности, создайте натяжение в пластине. Фиксируйте пластину к диафизу коротким шурупом (7) и проверьте правильность осевого сопоставления. Введите стягивающий шуруп, если это еще не было сделано (8) и затем короткий и длинный шурупы (9) для прикрепления пластины к диафизу и завершения внутренней фиксации. Рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатого вещества кости с медиальной стороны.

b Фиксация этого перелома 32-СЗ не ставит целью полную анатомическую реконструкцию и оставляет медиальные фрагменты по возможности интактными. Вновь репозиция облегчается использованием дистрактора. Если медиальные фрагменты остаются связанными с мышцами, то пересадка губчатого вещества кости не обязательна.

При очень сложных переломах мыщелковую клинковую пластину или мыщелковый шуруп вводят в проксимальный фрагмент до репозиции. При помощи бедренного дистрактора может быть предпринята бережная репозиция без захвата дополнительных фрагментов. Репозицию необходимо планировать заранее на рисунке бедренной кости, выполненном с рентгенограммы здоровой стороны. Как было подчеркнуто в главе по предоперационному планированию, необходимо нарисовать различные фрагменты в том виде, в котором они расположены, и указать порядок, в котором должны быть выполнены репозиция и внутренняя фиксация. При сложных переломах необходимо при помощи дистрактора точно восстанавливать длину и правильное ротационное положение. Фрагменты затем должны быть соединены мыщелковой пластиной или же мыщелковым винтом. В этой ситуации гораздо более важным является сохранение связи фрагментов с окружающими мягкими тканями, нежели достижение точной анатомической репозиции.

12.2.3 Методика введения универсального гвоздя с блокированием

Подвертельные переломы, при которых наиболее проксимальная линия перелома находится, как минимум, на 2 см дистальнее интактного малого вертела, являются подходящими показаниями для использования универсального гвоздя с блокированием. Методика в целом описана в главе 4. Необходимо обратить особое внимание на положение пациента на операционном столе. В большинстве учреждений пациента располагают на травматологическом операционном столе, не мешающем выполнению интраоперационной флюороскопии как в положении на спине, так и на боку. В качестве альтернативы пациента можно расположить на обычном операционном столе и использовать для репозиции большой бедренный дистрактор; при этом фрагменты обычно «падают на свое место».

Рис. 12.4 Простой подвертельный перелом, фиксированный мыщелковой пластиной.

Перелом сначала репетирован и фиксирован стягивающим шурупом. Клинок пластины должен быть введен в шейку в точке, выбранной заранее в ходе предоперационного планирования. Кортикальный шуруп вводят через пластину в бедренную шпору для улучшения закрепления пластины в проксимальном фрагменте. Второй проксимальный кортикальный шуруп выполняет функцию стягивающего. Его вводят лишь после того, как создано натяжение пластины и осевая компрессия в области перелома.

Рис. 12.5 Подвертельный перелом с клиновидным фрагментом.

Сначала репонируют клиновидный фрагмент и фиксируют стягивающими шурупами к основному фрагменту. Затем накладывают мыщелковую пластину. Обратите внимание, что некоторые из шурупов являются короткими.

Рис. 12.6 Очень сложный подвертельный перелом с дефектом медиального опорного участка.

В качестве первого этапа вводят мыщелковую пластину в проксимальный фрагмент и фиксируют кортикальными шурупами к Calcai femorale. Дистрактор дает возможность непрямой репозиции различных фрагментов. Они должны быть по возможности лучше репонированы и фиксированы двумя стягивающими шурупами. Иногда можно при помощи пластины создать их компрессию. В конце операции выполняют пересадку большого блока спонгиозной кости на медиальную сторону. Нагрузка весом должна быть ограничена до 8-10 кг в течение первых 6-8недель. За это время костный трансплантат обычно создает достаточную опору с медиальной стороны. Затем можно увеличивать нагрузку весом.

Общий комментарий к рисункам 12.4-12.6: эти подвертельные и высокие переломы диафиза бедра можно также стабилизировать посредством DCS, что при использовании длинной боковой пластины явяется технически несколько более простым. Кроме того, при введении винта в главный проксимальный фрагмент нужно следить лишь за двумя плоскостями (при использовании мыщелковой пластины - за тремя!).

perelom_bedra_5

Рис. 12.7 Перелом типа 32-СЗ

а При подобных сложных переломах не следует ставить целью анатомическую реконструкцию, поскольку прежде всего необходимо сохранить кровоснабжение основных фрагментов.

b Восстановление длины и оси нужно выполнять при помощи шарнирного стягивающего устройства, которое в данной конкретной ситуации используют для дистракции. Очень осторожное введение предварительно изогнутой проволоки можно выполнить без излишнего нарушения кровоснабжения фрагментов, однако данный маневр обеспечивает лишь хорошее аксиальное положение главного проксимального фрагмента.

с, d Остальные фрагменты оставляют нетронутыми и шурупы вводят лишь тогда, когда проксимальный или дистальный основные фрагменты обеспечивают возможность их надежного закрепления. В этом конкретном случае имеет место очень быстрое образование массивной мозоли вследствие сохранения и/или быстрого восстановления кровоснабжения кортикальных фрагментов. Этот случай иллюстрирует успешное применение DCS.

perelom_bedra_6

12.3 Переломы средней трети диафиза бедренной кости

Средняя треть бедра является «истинной вотчиной» интрамедуллярного гвоздя. Использование гвоздя связано с рассверливанием костномозгового канала, как описано в главе 4. Универсальный гвоздь с блокированием используют для стабилизации сложных переломов. Мы, таким образом, не советуем использовать пластину в дополнение к интрамедуллярному гвоздю, как было указано ранее во втором издании этого Руководства.

Если по каким-либо причинам переломы средней трети типа А и В фиксированы пластинами, то рекомендовано межфрагментарное введение как минимум одного стягивающего шурупа через пластину или вне связи с ней. Обязательной является пересадка аутогенного губчатого вещества кости на медиальную поверхность бедра (рис. 12.8). При переломах типа С не следует деваскуляризировать различные фрагменты при попытке их анатомической репозиции или при пересадке костной ткани. Длину и правильное ротационное положение восстанавливают при помощи лишь дистрактора, а затем накладывают пластину по дорзо-латеральной поверхности бедренной кости. Каждый из основных фрагментов должен быть стабилизирован при помощи стягивающего шурупа, предпочтительно — проведенного через пластину.

Рис. 12.8. При коротких косых переломах всегда будут существовать показания к применению пластин, несмотря на то, что подобные переломы являются идеальными показаниями к использованию интрамедуллярного гвоздя. Это случается в ситуациях, которые делают применение гвоздя сложным или при отсутствии необходимого времени, в особенности у пациентов с политравмой. Поэтому необходимо точно знать, как фиксировать пластинами подобные переломы. В данном конкретном случае была использована широкая DCP с одним межфрагментарным стягивающим шурупом. По возможности необходимо использовать стержневой 4,5-мм шуруп, обеспечивающий наилучшую межфрагментарную компрессию и стабильность. Можно с уверенностью рекомендовать использование аутотрансплантации губчатого вещества кости на противолежащий кортикальный слой даже тогда, когда он кажется полностью восстановленным, поскольку очевидно, что даже небольшое его рассасывание может привести к минимальной межфрагментарной нестабильности. Возникающая в результате этого сгибающая перегрузка пластины может привести к ее усталостному перелому. Разрушение пластины необходимо предотвратить при помощи быстрого новообразования периостальной мозоли со стороны противолежащего кортикального слоя, что и может быть создано за счет аутотрансплантации губчатого вещества.

Депонирование губчатого вещества кости при стабилизации переломов диафиза бедренной кости пластинами в особенности рекомендуется в редких случаях, когда показания к этой операции ставятся при переломах 32-А2 и 32-АЗ. Если возникает резорбция концов фрагментов, сгибательная перегрузка в пластине концентрирована на очень малом участке. В этом случае вероятность возникновения «усталостного перелома пластины» больше, чем тогда, когда нагрузка распределена на значительном протяжении, как в случае мостообразующей или волнообразной пластины. Тем не менее, не рекомендуется использовать эти пластины при очень коротких переломах и поэтому альтернативой в подобных ситуациях является лишь аутотрансплантации губчатого вещества кости!

Рис. 12.9. Этот перелом 32-ВЗ с разрушением дистального фрагмента лучше всего стабилизировать при помощи закрытого введения интрамедуллярного гвоздя — универсального гвоздя с блокированием.

perelom_bedra_7

12.4 Вне- и внутрисуставные переломы дистальной части бедренной кости

В дистальных отделах бедра медуллярный канал расширяется подобно раструбу. Обычный гвоздь не способен создать достаточной фиксации дистального фрагмента, даже если канал не был предварительно рассверлен. Эти переломы, таким образом, являются показанием к использованию универсального гвоздя с блокированием. Как правило, диаметр гвоздя должен точно соответствовать диаметру перешейка без рассверливания. Небольшое рассверливание показано лишь в том случае, если перешеек костномозгового канала бедра слишком узок.

В ряде случаев, особенно при очень дистальных переломах с медиальной фрагментацией, а также если есть подозрение на интраартикулярное распространение перелома предпочтение может быть отдано мыщелковой клинковой пластине 95° или DCS. Их необходимо комбинировать со стягивающими шурупами в случае спиральных переломов.

Рис. 12.10 Внутренняя фиксация переломов дистальной части бедренной кости на примере различных ЗЗА и 33В переломов.

А1: Отрывной перелом проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки фиксирован 4,0-мм спонгиозным шурупом с шайбой.

А2: Простойнадмыщелковыйперелом. Репозицияи фиксация спицами Киршнера. Вскройте кортикальный слой для введения установочного долота. При помощи мыщелкового направителя введите направляющие спицы Киршнера и затем непосредственно установочное долото. Используйте мыщелковую пластину с 5 отверстиями и длиной клинка SO или 60 мм. Обязательно дополните фиксацию клинка в дистальном фрагменте введением одного или двух спонгйозных шурупов. Создайте аксиальную компрессию при помощи шарнирного стягивающего устройства или используя принцип самокомпрессии DCP или LC-DCP.

A3: Надмыщелковый перелом, сочетающийся с оскольчатым переломом дистальной части диафиза. Не предпринимайте попыток репозиции; уложите пациента на спину с согнутым на 90 градусов коленом. Введите направляющие спицы. Вскройте латеральный кортикальный слой для введения установочного долота и затем введите установочное долото параллельно коленному суставу. Используйте пластину с 9 или 12 отверстиями. При сгибании колена на коленном валика на диафиз действует растяжение и удается восстановить длину бедренной кости. В этом положении фиксируйте пластину одним шурупом к проксимальному фрагменту. Проверьте правильность ротационного положения. Не предпринимайте попыток анатомической репозиции многих фрагментов и оставьте интактными их прикрепления к мягким тканям. Вместо репозиции выполните пересадку достаточного количества губчатого вещества кости.

Обратите внимание: в обоих приведенных примерах переломов 33-А2 и 33-АЗ весьма адекватным альтернативным имплантатом явился бы DCS.

Ш(слева): Перелом наружнего мыщелка. У молодых взрослых выполните анатомическую репозицию и внутреннюю фиксацию спицей Киршнера. Затем фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Шайбы используют для предотвращения провяливания головок шурупов в кортикальный слой.

В1 (справа): При остеопорозе используйте Т-пластину в качестве опорной. Репонируйте перелом, временно фиксируйте его спицами Киршнера, придайте Т-пластине точную необходимую форму и фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами.

В2: Перелом латерального мыщелка, распространяющийся проксимально на значительное расстояние. В случае выраженного остеопороза сопоставьте фрагменты, закрепите результаты репозиционным зажимом и затем, точно смоделировав длинную Т-пластину, используйте ее в качестве опорной пластины. Вводите все шурупы, которые возможно, в качестве стягивающих шурупов.

ВЗ: Задний продольный перелом одного или обоих мыщелков (перелом Hoffa). Фиксируйте перелом 6,5-мм спонгиозными шурупами с длиной резьбы 16,0 мм . Вводите шурупы в передне-заднем направлении под прямым углом к оси диафиза бедра. Вводите шурупы как можно дальше латеральнее для предупреждения повреждения суставного хряща. Если это невозможно, то раззенкуйте отверстие для погружения головок шурупов под суставной хрящ.

perelom_bedra_8

Использование мыщелковой клинковой пластины, необходимый для операции инструментарий, правильное введение установочного долота параллельно коленному суставу и в соответствии с длинной осью бедренной кости описаны в главе 3. Часто облегчить репозицию перелома может использование дистрактора . При помощи этой непрямой репозиции часто удается достичь восстановления медиального кортикального слоя без нарушения кровоснабжения. DCS является хорошей альтернативой мыщелковой клинковой пластине. Если направление введения винта выбрано правильно, то боковую пластину легко соединить с диафизом бедра. Использование DCS в особенности рекомендовано при переломах с раскалыванием мыщелков (типы С1 и С2) . Эффект стягивающего шурупа, присущий динамическому мыщелковому винту, обеспечивает межфрагментарную компрессию и, таким образом, повышенную стабильность. Имплантация DCS подробно изображена на рисунке 3.50.

Для мыщелковых переломов (типы Bl, B2 и ВЗ) достаточной является фиксация шурупами, иногда с поддерживающей 4,5-мм Т-пластиной. При очень сложных мыщелковых переломах (тип СЗ) рекомендуется использовать мыщелковую поддерживающую пластину (рис. 12.12).

Рис. 12.11 Этот перелом 33-АЗ успешно стабилизировали при помощи DCS.

Рис. 12.12 Остеосинтез внутрисуставных переломов 33-С.

Для переломов С1 и С1 мыщелковая пластина, как и динамический мыщелковый винт, является очень подходящим имплантатом. Очень плотная, молодая кость создает проблемы при забивании установочного долота и мыщелковой пластины. Оба имплантата при правильном расположении позволяют немедленную мобилизацию и приведут к исключительно хорошим результатам, если тотчас после внутренней фиксации пациенту придано положение 90/90/90. Альтернативой в подобных случаях является назначение постоянных пассивных движений (СРМ) на моторной шине.

33-С1: Надмыщелковый перелом или т.н. Т – или У - перелом. Определите точку введения установочного долота. Репонируйте мыщелки при согнутом на 90º колене. Иногда приходится мобилизовать мелкие осколки кортикального слоя и поднимать их из области метафиза. После временной фиксации спицами Киршнера межмыщел-ковый перелом стабилизируют двумя 6,5-мм спонгиознымии шурупами с длинной резьбой и шайбами под головками. Необходимо их расположить так, чтобы они не мешали последующему забиванию пластины.

33-С2: Перелом обоих мыщелков с разрушением дистальной части диафиза. Оперируйте при согнутом на 90" колене. Тщательно сопоставьте суставные фрагменты и поднимите все вдавленные осколки метафиза. Мыщелки репонируют и фиксируют стягивающими шурупами, как и при пер ело мах типа С1. После этого вводят мыщелковый винт необходимой длины по направляющей спице, расположенной строго параллельно сагиттальной оси коленного сустава.

сустава. При сверхразгибании колена, обеспечиващем растяжение, цилиндр пластины надевается на винт, после чего для стабилизации мыщелкового блока пластину фиксируют 1 или 2 спонгиозными шурупами. После предварительной фиксации боковой пластины проверяют ротационное положение фрагментов и объем движений в коленном суставе. При утрате кости по медиальной поверхности используют массивный губчатый костный трансплантат.

33-СЗ: Двумыщелковый перелом, сочетающийся со сложным переломом дистальной части бедра и передним продольным переломом одного или обоих мыщелков. Неизбежным становится выполнение дополнительного медиального парапателлярного разреза в случае продольного перелома медиального мыщелка. Всегда при продольном переломе обоих мыщелков можно встретиться с проблемой введения установочного долота из-за наложенных в передне-заднем направлении стягивающих шурупов, необходимых для фиксации передних продольных фрагментов. В этих случаях после восстановления суставного блока мы используем длинную мыщелковую опорную пластину. Если опора с медиальной стороны недостаточна, то необходимо выполнить аутотрансплантацию достаточных размеров губчато-кортикального блока.

perelom_bedra_9

Комментарии закрыты